stress.gr|αρθρο
Ψυχιατρική Μεταρύθμιση: Διαφορετικοί ασθενείς διαφορετικές ανάγκες
Το κείμενο που ακολουθεί αποτελεί αναδημοσίευση από τα "Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής"
Ψυχιατρική Μεταρρύθμιση: Διαφορετικοί ασθενείς διαφορετικές ανάγκες
Πέτρος Σκαπινάκης και Βενετσάνος Μαυρέας
Χωρίς αμφιβολία, μια από τις πιο ριζοσπαστικές κινήσεις σε πολιτικο-κοινωνικό επίπεδο τον περασμένο αιώνα (τον 20ο) ήταν η αποασυλοποίηση και το κλείσιμο των μεγάλων ψυχιατρείων, τουλάχιστον στις χώρες της δύσης. Στη Μ. Βρετανία, από το 1950 πάνω από 45 μεγάλα ψυχιατρεία έκλεισαν οριστικά. Στην Αμερική, ο πληθυσμός των χρόνιων ασθενών στα κρατικά ψυχιατρικά νοσοκομεία έπεσε περισσότερο από 90% τις τελευταίες 4 δεκαετίες. Στην Ιταλία ο περίφημος νόμος 180 που ψηφίστηκε το 1978 απαγόρευσε στην ουσία τις νέες εισαγωγές και προέβλεψε την δημιουργία καινούριων "δομών" στην κοινότητα. Παρόμοιες πρωτοβουλίες έλαβαν όλα τα κράτη της Δύσης. Στην χώρα μας, ύστερα από την δραματική δημοσιότητα που έλαβε η κατάσταση που επικρατούσε στην 'αποικία ψυχοπαθών της Λέρου', δημιουργήθηκε τα τελευταία 15 έτη μια σημαντική υποδομή που εγγυάται τόσο την συνέχεια και ολοκλήρωση της αποασυλοποίησης όσο και την δημιουργία εναλλακτικών μορφών φροντίδας, που να είναι αφενός αποτελεσματικές και αφετέρου θα σέβονται τα δικαιώματα και την αξιοπρέπεια των ψυχικά ασθενών.
Αυτή η μεταβολή του κέντρου βάρους της αντιμετώπισης, από το νοσοκομείο στην κοινότητα, συχνά αναφέρεται και στην χώρα μας ως 'Ψυχιατρική Μεταρρύθμιση'. Ο όρος υποδηλώνει κάτι θετικό, ότι δηλαδή με την αλλαγή αυτή θα ικανοποιηθούν καλύτερα οι ανάγκες των ατόμων με ψυχικές διαταραχές. Είναι αλήθεια όμως αυτό; Η απάντηση στο ερώτημα αυτό προϋποθέτει δυο τουλάχιστον πράγματα: Πρώτο, να ορίσουμε τι σημαίνει 'ψυχική διαταραχή' και δεύτερο να ξεδιαλύνουμε το επιδημιολογικό πρότυπο των ψυχικών διαταραχών ώστε να κατανοήσουμε την 'ανάγκη' για φροντίδα.
Με μια διάθεση υπεραπλούστευσης, θα μπορούσαμε να ορίσουμε ως ΄ψυχική διαταραχή' κάθε διαταραχή που επηρεάζει τις ανώτερες λειτουργίες του κεντρικού νευρικού συστήματος (προσοχή, συγκέντρωση, σκέψη, αντίληψη, συναίσθημα, κρίση, ικανότητα σχεδιασμού και εκτέλεσης κ.λ.π.) και γίνεται εμφανής στην συμπεριφορά του ατόμου ή επιδρά στο επίπεδο λειτουργικότητάς του.
Η αληθινή διάσταση του προβλήματος των ψυχικών διαταραχών φάνηκε από μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες που έγιναν στην κοινότητα και δευτερευόντως στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (Π.Φ.Υ.) σε διάφορες χώρες του κόσμου. Το πρώτο σημαντικό επίτευγμα των μελετών αυτών ήταν η αναγνώριση ότι υπάρχουν πολλών ειδών ψυχικές διαταραχές. Αν και στις μέρες μας θεωρείται αυτονόητο να μιλάμε για 'ψυχικές διαταραχές' (στο πληθυντικό), πριν από λίγες δεκαετίες (αλλά και πιθανότατα ακόμα και σήμερα στην λαϊκή αντίληψη της 'ψυχασθένειας') η ιδέα αυτή δεν ήταν απόλυτα εδραιωμένη και ένα είδος συνεχούς που μπορούσε να οδηγήσει από την νεύρωση στην ψύχωση ήταν ευδιάκριτο στην επιστημονική γραφή της εποχής. Ήταν επιτυχία της Ψυχιατρικής Επιδημιολογίας η κατάδειξη του διαφορετικού επιδημιολογικού προτύπου ποικίλων ψυχικών διαταραχών, όσον αφορά τόσο τον επιπολασμό τους στην κοινότητα όσο και τους διαφορετικούς αιτιολογικούς παράγοντες κινδύνου και την φυσική τους ιστορία / πρόγνωση.
Το δεύτερο σημαντικό επίτευγμα της ψυχιατρικής επιδημιολογίας ήταν η σωστή αποτύπωση της εικόνας που παρουσιάζουν οι ψυχικές διαταραχές στον γενικό πληθυσμό αλλά και στην Π.Φ.Υ. Σχεδόν όλες οι μελέτες στον κόσμο, έδειξαν ότι οι καταθλιπτικές και αγχώδεις διαταραχές είναι εκείνες που προκαλούν τη μεγάλη επιβάρυνση στη Δημόσια Υγεία. Σοβαρές διαταραχές όπως η Σχιζοφρένεια ή η Μανιοκατάθλιψη, αν και προκαλούν σημαντικού βαθμού ανικανότητα σε ατομικό επίπεδο, λόγω της σπανιότητάς τους δεν επιβαρύνουν συνολικά την Δημόσια Υγεία στον βαθμό που το κάνουν οι συχνές ψυχικές διαταραχές.
Η επισήμανση αυτή είχε σημαντικές συνέπειες. Οι ψυχίατροι, παραδοσιακά ασχολούμενοι με την ψύχωση και γενικότερα με τον ασθενή που παρουσιάζει σοβαρή ψυχική διαταραχή, δεν ήταν έτοιμοι να αντιμετωπίσουν τα ήπια και πιθανότατα αυτό-περιοριζόμενα προβλήματα που απασχολούν τους πολλούς. Από την άλλη, η έλλειψη ερευνητικών δεδομένων ιδιαίτερα στον τομέα της διάγνωσης και της θεραπείας ήταν εμφανής. Αυτό το κενό έχει σήμερα περιοριστεί σημαντικά. Ένα μεγάλο ερευνητικό σώμα έχει ήδη συσσωρευτεί γι' αυτό που συνήθως αποκαλείται 'Κοινές Ψυχικές Διαταραχές' (Common Mental Disorders). Οι διαταραχές αυτές αφορούν περίπου το 15% έως 20% του γενικού πληθυσμού και το 25% των ασθενών στην Π.Φ.Υ. Οι κύριες διαφορές τους από τις σοβαρές φαίνονται στον πίνακα. Τονίζεται ιδιαίτερα, η σημαντική συμβολή ψυχοκοινωνικών παραγόντων στην αιτιολογία, η συχνή αυτοϊαση, η σημαντικού βαθμού επικάλυψη με άλλες κοινές διαταραχές και η συχνή αντιμετώπιση σε πρωτοβάθμιο επίπεδο χωρίς καταφυγή σε ειδικό ψυχίατρο. Οι πιο σημαντικές διαγνώσεις που απαρτίζουν τις κοινές ψυχιατρικές διαταραχές αποτελούν η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, η διαταραχή πανικού/ αγοραφοβία, η κοινωνική φοβία, οι ειδικές φοβίες, η χρόνια κόπωση ('νευρασθένεια'), και οι μη ψυχωτικές καταθλιπτικές διαταραχές.
Με ποιο τρόπο μπορούμε να ικανοποιήσουμε καλύτερα τις ανάγκες υγείας αυτών των ασθενών; Το πόσο επιτακτική είναι αυτή η ανάγκη το έδειξε η μεγάλη μελέτη 'Global Burden of Disease' που ανέδειξε τις κοινές ψυχικές διαταραχές ως τις δυνητικά πιο σημαντικές για την Δημόσια Υγεία κλινικές καταστάσεις, σχεδόν όσο οι καρδιοπάθειες και πάνω από νοσήματα όπως ο διαβήτης ή τα νοσήματα του αναπνευστικού σε επίπεδο συνολικής ανικανότητας στον πληθυσμό. Πιστεύουμε ότι δυο πρέπει να είναι οι βασικές προτεραιότητες για την χώρα μας: α) Περιεκτική καταγραφή του προβλήματος, όπως αυτή μπορεί να γίνει μέσω μιας μεγάλης επιδημιολογικής μελέτης σε πανελλήνια κλίμακα, για την διερεύνηση των αναγκών ψυχικής υγείας του πληθυσμού και β) Αναμόρφωση του υπάρχοντος συστήματος υπηρεσιών ψυχικής υγείας ώστε να εξυπηρετούνται καλύτερα οι ανάγκες των ασθενών αυτών. Η προσπάθεια αντιμετώπισης των κοινών ψυχικών διαταραχών μέσα από υπηρεσίες που στοχεύουν κυρίως στην περίθαλψη ασθενών με σοβαρά ψυχωτικά προβλήματα φοβούμαστε ότι αποτελεί λανθασμένη επιλογή και θα οδηγήσει σε αποτυχία. Για να δώσουμε ένα ανάλογο παράδειγμα, κανένας δεν θα σκεφτόταν να δημιουργήσει έναν θάλαμο σε νοσοκομείο εξειδικευμένο στην αντιμετώπιση των ΄λοιμωδών νοσημάτων', νοσηλεύοντας μαζί ασθενείς με μηνιγγίτιδα και οξεία αμυγδαλίτιδα ή κοινό κρυολόγημα!
Κανείς δεν αμφισβητεί την σημασία των σοβαρών ψυχικών διαταραχών, και θα είμαστε οι τελευταίοι που θα υποστηρίζαμε ότι το κράτος δεν πρέπει να θέσει ως προτεραιότητά του και να χρηματοδοτήσει το κλείσιμο των ψυχιατρείων και την ανάπτυξη εναλλακτικών δομών φροντίδας. Αν όμως δεν αναπτυχθεί παράλληλα ένα σύστημα για την ορθή αντιμετώπιση, σε πρωτοβάθμιο επίπεδο, των κοινών ψυχικών διαταραχών, είναι βέβαιο ότι η επίδραση της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης στην χώρα μας θα είναι μικρή.
